Vlaamse Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen
Home Vereniging Informatie Getuigenissen Contact Ons steunen
Beschikbare teksten
Folders
Referenties
Boeken
Gedichten
Nuttige adressen & links


Beschikbare teksten




5. Ontwikkelings- en medische problemen



Longrestletsels bij exprematuren


Dr. Ludo Schuddinck
Kinderarts - Revalidatiearts
Revalidatiecentrum PULDERBOS

Bij het revalidatieproces van exprematuren worden zorgverstrekkers geconfronteerd met verschillende probleemgebieden :

  • respiratoire problemen
  • immunodisfuncties
  • neurologische problematiek : motoriek, cognitieve functies, visus en gehoor
  • voedingsproblemen, maag-slokdarm-terugloop, slechte eetlust en groeiretardatie
  • gedragstoornissen en psychiatrische problematiek
  • sociofamiliale en relationele impacten.

Hier zullen we alleen ingaan op de respiratoire problematiek ook al zijn er vele interacties tussen die probleemgebieden. Zo kan een gastro-oesofagale reflux (terugloop van maaginhoud in de slokdarm) aanleiding geven tot aspiratie van zure maaginhoud in de luchtwegen met bronchiale prikkeling en zelfs longaantasting als gevolg, anderzijds zal moeilijk ademen of een slechte spijsvertering een kind kriegel maken met probleemgedrag, slecht slapen, enz...


Het respiratoir systeem

We kunnen het respiratoir systeem sterk vereenvoudigend voorstellen als een ballon- en pijpsysteem. De ballon staat voor het geheel van longblaasjes of alveolen waarin de gasuitwisseling gebeurt : t.t.z. de opname van zuurstof uit de ingeademde lucht naar het bloed (= oxigenatie) en afgeven van koolstofdioxide uit het bloed naar de uit te ademen lucht (= ventilatie). Aan die ballon zitten de luchtwegen als een pijpsysteem aangesloten. Doorheen de luchtwegen wordt bij de inademing lucht aangezogen naar de longblaasjes. De borstkast neemt in volume toe door actieve spierarbeid van het middenrif (diafragma) en de intercostale (tussenrib) spieren. Hierbij daalt het diafragma en stijgt het ribrooster waardoor de borstkasinhoud vergroot. De longen worden meegezogen en vullen zich via de luchtwegen met buitenlucht. Uitademen daarentegen is een passief gebeuren gedreven door de elastische terugplooikrachten van de opgeblazen longblaasjes; net zoals bij het loslaten van de slurf de lucht wordt uitgedreven door de terugverende elastische wanden van een opgeblazen ballon.


Respiratoire handicaps door de vroeggeboorte

Het respiratoir systeem van de vroeggeborenen wordt geconfronteerd met twee grote handicaps. Vooreerst zijn er te weinig of onvoldoende gerijpte longblaasjes. Daarnaast wordt het kind geboren met een niet voldoende fijn afgesteld immunologisch systeem waardoor ontstekingsreacties ( = inflammaties) de neiging vertonen uit de hand te lopen. Het immunologisch systeem beschermt ons lichaam in principe tegen alles wat als vreemd of agressief wordt ervaren : o.a. bacteriën, virussen, lichaamsvreemde stoffen maar ook hoge concentraties zuurstof. Indien dit zeer krachtige systeem nog onvoldoende fijn afgesteld is, kunnen immunologische reacties of inflammaties makkelijk uit de hand lopen en aanleiding geven tot eigen-weefsel-beschadiging : destructie en/of verharding door overdreven littekenvorming.

Ballonziekte Foetale longen zijn niet voorzien op zuurstofopname uit de ingeademde lucht. De vorming van de longalveolen begint pas vanaf de 32° zwangerschapsweek en is ook bij een voldragen geboorte nog niet helemaal gerealiseerd. Voor de 32° zwangerschapsweek is de foetale long een orgaan dat helemaal niet geschikt is voor gasuitwisseling. Vanaf de 24° week zijn er wel fijnere luchtpijpjes of bronchiolen die eindigen op zakachtige structuren. Tussen de 24° en 28° week worden de wanden van die zakjes van bloedvaten voorzien. Om zuurstof doorheen de niet-aangepaste wanden van longblaasjes en die bloedvaten naar het bloed te pompen zijn hoge concentraties zuurstof en vaak kunstmatige beademing met hoge persdrukken nodig. Maar ook als er geen beademing nodig geweest is, kan er toch longschade ontstaan door inflammatoire processen o.a. door de zuurstofinwerking op de nog niet goed gerijpte longblaasjes en luchtwegen.

Dit verklaart waarom vooral bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, zeker indien tot beademing met hoge drukken en zuurstofconcentraties dient overgegaan te worden, vaak longschade wordt opgelopen. Door de hoge drukken ontstaan littekenverhardingen en worden ook de elastinevezels in de wanden van die primitieve longblaasjes uitgerokken en beschadigd. Dit verlies aan elasticiteit zal later, wanneer het kind spontaan zal moeten ademen, een belangrijke handicap worden. Uitademen is zoals gezegd in principe een passief gebeuren gedreven door de elasticiteit van de longblaasjes. Indien de elasticiteit uit de wanden verdwijnt, zal er bij het uitademen meer restlucht achterblijven in de longblaasjes, d.i. toenemen van het residuele longvolume of hyperinflatie : de longen blijven aan het eind van de uitademing te sterk opgeblazen. Dit betekent dat er bij de volgende inademing onvoldoende verversing is van de lucht in de longblaasjes. Aangezien het bloed zich met deze lucht in evenwicht moet stellen qua zuurstofgehalte, zal dat zuurstofgehalte in het bloed dalen = hypoxie. Om dit euvel op te vangen dienen exprematuren zuurstofrijkere lucht in te ademen, m.a.w. ze blijven langere tijd zuurstofdependent. De longalveolen zijn niet alleen minder elastisch, bij langer beademde prematuren zijn ze vaak verhard en verdikt.

Gasuitwisseling met het bloed nog moeilijker en zal de zuurstofbehodoor inflammatoire processen en littekenvorming. Hierdoor wordt deefte uiteraard nog vergroten. Ter informatie : gewone kamerlucht bevat 21% zuurstof en 79% stifstof. Bij zuurstoftherapie wordt het gehalte zuurstof opgedreven ten koste van het stikstofgehalte.


Pijpziekte

Naast de problemen met de longblaasjes (ballonziekte) - zijn ook de luchtpijpen na beademing verhard en door inflammatie vernauwd (pijpziekte). Bovendien worden sommige kinderen - prematuren maar ook voldragen - geboren met structureel te nauwe luchtwegen : t.t.z. de diameter van alle de luchtpijpen samen is onvoldoende om de benodigde hoeveelheid lucht bij het in- en uitademen door te laten : de luchtstroom wordt gehinderd en gelimiteerd door de beperkte doorgankelijkheid van de pijpen.

Soms kan die beperking in rustsituaties geen belangrijke gevolgen hebben, maar wanneer de luchtstroom wordt opgedreven bij inspanning of bij infecties of wanneer daarop zich nog de problemen van een vroeggeboorte gaan enten, dan wordt de doorstromingscapaciteit kritisch of ontoereikend. Naast de ballonziekte, vormt deze pijpziekte nog een bijkomende factor voor onvoldoende ventilatie en oxigenatie van de restlucht in de longblaasjes. De oorzaak van die structureel nauwe luchtwegen is nog niet volledig bekend.

Toch weten we dat hierbij zowel erfelijke factoren als omgevingsfactoren een rol spelen. Het ziet er naar uit dat de belangrijkste omgevingsfactor het passieve en vooral het actieve rookgedrag van de zwangere moeder is. Zonder meer moet gesteld worden dat roken in aanwezigheid van een zwangere en uiteraard nog meer roken als zwangere, aangezien moet worden als een regelrechte misdaad t.o.v. de groeiende foetus en een aanslag op de "universele rechten van de nog rijpende mens". Wat er ook van zij : indien zich boven op structureel nauwe luchtwegen bij exprematuren nog beschadiging door beademing en inflammatie ent, zal het eindresultaat des te ongunstiger zijn.

Resumerend : een vroeggeboorte stelt problemenzowel t.h.v. het ballonsysteem als t.h.v. het pijpsysteem. De ballonwand is te hard en te weinig doorgankelijk voor gassen en bovendien zijn nog een groot aantal longblaasjes niet of onvolledig gevormd waardoor het gasuitwisselingsoppervlak te klein is. De ballon is zijn elasticiteit verloren waardoor er overvulling (hyperinflatie) en onvoldoende luchtverversing ontstaat. Dit resulteert in een gebrekkige oxigenatie (zuurstof opnemen) en verminderde ventilatiecapaciteit (koolstofdioxide afgeven). Het pijpsysteem is te nauw en de doorstromingscapaciteit te beperkt, waardoor de overvulling en de verminderde luchtverversing in de ballon nog toenemen.


Astma-achtige klachten

Indien en de elasticiteit verminderd is en bovendien ook nog het pijpsysteem vernauwd is (structureel aangeboren en/of inflammatoir) dan wordt uitademen echt moeilijk. Dit manifesteert zich door steunend piepend langgerekt uitademen : een beeld dat wij ook kennen van astma en astma-achtige aandoeningen. De ballon loopt traag en moeizaam leeg door de nauwe pijpen.

Vele vroeggeborenen zullen dan ook in de eerste levensjaren een astma-achtige piepende uitademing gaan vertonen. De medisch-technische term voor dit type uitademen is "wheezing". Dit verschijnsel zal zich vooral voordoen wanneer er zich in die reeds geteisterde luchtwegen intercurrente virale infecties voordoen.

Zoals hoger reeds gesteld, hebben exprematuren in de eerste levensjaren problemen met de fijnregulatie van hun immunologisch systeem : reacties tegen aanvallende respiratoire virussen kunnen aanleiding geven tot tijdelijke weefselschade en disfuncties waardoor nog bijkomende vernauwing van de luchtwegen en soms ook inflammaties in de longblaasjeswand ontstaat. Dit laatste is gelukkig eerder zeldzaam en wordt omschreven met een medisch-technische term : "interstitieel longlijden".

Bronchiale hyperreactiviteit is een toestand van overgevoeligheid van de luchtpijpen (bronchi) t.o.v. prikkelende factoren zoals : koude of gepollueerde lucht, virussen of versnelde ademhaling. De precieze oorzaak is niet helemaal gekend maar vermoedelijk spelen hier dezelfde factoren als bij de hoger genoemde structureel nauwe luchtwegen : erfelijkheid en rookgedrag. De bronchiale hyperreactiviteit is een belangrijke factor in het ziektemechanisme bij astma. Vele exprematuren blijken de eerste levensjaren ook last te hebben van de bronchiale hyperreactiviteit : een probleem te meer voor de reeds geplaagde luchtpijpen. Voor een goed begrip toch even dit stellen : de bronchiale hyperreactiviteit bij de exprematuur kan een tijdelijk fenomeen zijn en dit betekent niet dat zij meer kans zouden maken dan voldragen kinderen op het ontwikkelen van allergisch astma.


Regeling van de ademhaling

Ademhaling wordt gedetermineerd door twee fysische factoren : het volume lucht dat per ademhaling wordt ingeademd (teugvolume) en de ademfrequentie t.t.z. het aantal ademhalingen per minuut. Een volwassen gezonde mens ademt per teug circa 0.5 liter lucht in en doet dit in rust circa 15 keer per minuut : dit levert een "minuutvolume" op van 15 x 0.5 liter = 7.5 liter lucht. Bij inspanning of belasting van het organisme gaan we zowel het teugvolume als de frequentie opdrijven b.v. 30 maal per minuut 1 liter inademen = 30 liter lucht per minuut. Keren we terug naar onze kleine exprematuren. Door hun vernauwde luchtpijpen zitten ze zeer snel aan de limiet qua teugvolume en rest hun niets anders dan de frequentie op te drijven.

Vandaar dat jonge exprematuren met longschade ook in rust een zeer snelle ademhaling gaan vertonen b.v. 60 per minuut of meer. Maar ook de ademfrequentie is gelimiteerd : eens een kritische frequentie overschreden zal de tijd om zich met lucht te vullen te kort worden en wordt verder versnellen contraproductief. Op dat ogenblik zijn de aanpassingsmogelijkheden van het lichaam uitgeput en dreigt de ademhaling insufficiënt te worden. Voor onze reeds in rust snel ademende exprematuur kan elke extra belasting - b.v. bij een nijdige luchtweginfectie - snel te veel worden. Ze dreigen dan snel in ademinsufficiënt te worden. Er rest dan niets anders dan of hoge concentraties zuurstof te geven of bij dreigende uitputting kunstmatig te beademen.


Behandeling

De behandeling van de respiratoire problematiek van de vroeggeborene is een revalidatieproces, d.w.z. er bestaat geen "tovermedicament". De revalidatiearts en zijn therapeutenteam zullen - zoals bij elke andere vorm van revalidatie - beroep moeten doen op de twee grote revalidatoren : de tijd en het regeneratievermogen van het lichaam. Het is de taak van het revalidatieteam om deze natuurlijke grote revalidatoren zo goed mogelijk te laten werken. Tot op zekere hoogte kan men de vergelijking maken met het genezen van een beenbreuk : er bestaat daarvoor geen afdoend medicament maar men moet de tijd en het recuperatievermogen van het lichaam zijn werk laten doen en daartoe optimale omstandighden creëren : het bot spalken, de patiënt laten rusten, intercurrente infecties en andere ziekten vermijden, van tijd tot tijd nagaan of het verkalkingsproces in de juiste stand verloopt. Bovendien - en dit is uiterst belangrijk - moet men oog blijven hebben voor de andere functies en systemen van de patiënt. Zo zal het revalidatieteam niet alleen naar de longen kijken maar ook alle andere systemen opvolgen en zonodig bijsturen : voeding, motoriek, groei, de mentale en cognitieve ontwikkeling van het kind en uiteraard de familie steunen en maximaal begeleiden.


Besluit

Expremature longen worden geconfronteerd met en ballon- en pijpziekte. De ballonziekte heeft te neiging sneller te genezen dan de pijpziekte omdat de longen tijdens de genezingsfase makkelijker groeien t.h.v. de longblaasjes dan t.h.v. de luchtpijpen. Dit fenomeen verergert de pijpziekte omdat het toenemend aantal longblaasjes vraagt om een grotere luchtstroom die door de relatief nog nauwere luchtpijpen niet kan geleverd worden. Bovendien zal de groeiende vroeggeborene - zoals alle jonge kinderen - na de eerste levensmaanden meer en meer geconfronteerd worden met bronchiale virale infecties die zoals gezegd maar moeizaam verwerkt worden door zijn nog disfunctionele immuunsysteem. M.a.w. de astma-achtige klachten (pijpziekte) kunnen in de eerste levensjaren nog progressief toenemen terwijl de zuurstofdependentie (ballonziekte) sneller afneemt. Dit alles moet gekaderd en begeleid worden in de totale revalidatieaanpak van een vroeggeboren kind.

Tenslotte nog deze bedenking.
Wij hebben als maatschappij en zorgverstrekkers de nogal pretentieuze ambitie die uiterst kwetsbare prematuur geboren kinderen, gedurende hun verblijf op de neonatale intensieve zorgen, letterlijk kunstmatig in leven te houden en ze met allerhande kunstgrepen en heel veel inzet van alle betrokkenen te onttrekken aan de wetten van de natuurlijke selectie. We mogen ze dan ook niet aan hun lot overlaten en ze maar laten aansukkelen eens hun ademhaling wat stabieler is. Verdere revalidatie en begeleiding van deze kinderen en hun families is niet alleen aangewezen, het is onze heilige plicht.

Steun ons gratis door je hier te registreren
Vrijwilligers gezocht
Actualiteit
Fotoreportage van Fie Vandevin